Complicatii orale in radioterapie si chimioterapie

Mucozita este definita ca o leziune inflamatorie si/sau ulcerativa a tractului oral si/sau gastro-intestinal putand fi indusa de boli infectioase, imunodeficienta si medicamente.

Doua din cauzele majore ale mucozitei sunt tratamentul cancerului prin chimioterapie cu doze mari si radioterapia la nivelul gatului si capului.

"Mucozita" este inflamatia mucoaselor care rezulta din actiunea agentilor chimioterapici sau radiatiilor ionizante. De obicei se manifesta sub forma de eritem sau ulceratii si poate fi exacerbat de factori locali, cum ar fi infectiile secundare si leziuni.

"Stomatita" se refera  in general  la orice conditie inflamatorie a tesuturilor cavitatii orale. Acest termen se utilizeaza pentru afectiunile orale care nu au legatura cu agentii chimioterapici sau radiatiile ionizante, cum sunt terapiile tintite.

Evenimente adverse importante din punct de vedere clinic care perturba functiile normale ale mucoasei cavitatii orale au fost legate de utilizarea terapiilor tintite. Acestea includ alterarea si pierderea gustului, sensibilitate orala si durere fara prezenta leziuni orale clinice si xerostomie. Exemple de agenti utilizati in terapii tintite care pot provoca stomatita sunt bevacizumab, erlotinib, sorafenib, sunitinib, gefitinib si lapatinib.

Mucozita orala indusa de radioterapia la nivelul capului si gatului

Incidenta mucozitei orale de grad 3 sau 4 la pacientii tratati prin radioterapie la nivelul capului si gatului (de exemplu, 60 – 70 Gy) se apropie de 85%, dar toti pacientii sub tratament dezvolta mucozita orala de diferite grade. Mucozita este unul dintre principalii factori limitatori de chemoradiere pentru carcinom avansat localizat la cap si gat. Durerea orala asociata leziunilor duce frecvent la nevoia de sprijin nutritional enteral, precum si utilizarea opioidelor, cu scopul de a mentine intensitatea dozei de-a lungul intregului regim de radiatii.

Stomatita la pacientii supusi tratamentului cu terapii tintite

In ultimii ani, s-au raportat leziuni unice ale mucoaselor cavitatii orale in asociere cu administrarea de terapii specifice cancerului. Toxicitatea la nivelul mucoaselor, asociata cu agenti ai terapiilor tintite, a fost cea mai frecventa in randul pacientilor tratati cu bevacizumab, erlotinib, sorafenib, sau sunitinib, desi aceasta diferenta s-a limitat la stomatite de o severitate mai mica si incidenta scazuta. Stomatita, gastrita, esofagita si xerostomia sunt complicatii ocazionale ale terapiei tintite cu agentii pe care i-au studiat, dar aceste probleme nu sunt semnificativ mai frecvente sau mai grave decat cele observate cu regimuri standard de ingrijire.
Spre deosebire de mucozita orala cauzata de chimioterapie si radioterapie, in cazul terapiilor tintite, leziunile mucoasei bucale pot aparea la cateva saptamani sau luni dupa expunerea la doza initiala de medicament. 

Mucozita orala - clasificare 

Majoritatea clasificarilor utilizate pentru ingrijirea clinica incorporeaza masurarea colectiva a simptomelor orale, semnelor si modificari functionale. 

• Scara OMS pentru mucozita orala

                     Grad 0 = fara mucozita orala
                     Gradul 1 = eritem si durere
                     Gradul 2 = ulcer, capabil sa manance solide
                     Gradul 3 = ulcere, necesita dieta lichida (din cauza mucozita)
                     Gradul 4 = ulceratii, alimentatia nu este posibila (din cauza mucoaselor)

• Clasificarea Institutului American National de Cancer - Terminologia pentru Evenimente adverse mentioneaza mucozita orala: 

                     Gradul 1 = nu prezinta simptome sau simptomele sunt usoare usoare; nu este indicata nici o intervenitie
                     Gradul 2 = simptome de durere moderata; nu interfereaza cu aportul oral; se indica o dieta modificata
                     Gradul 3 = simptome de durere severa; interferenta cu aportul oral
                     Gradul 4 = consecinte care pun viata in pericol; este indicata interventie urgenta
                     Gradul 5 = deces
Riscurile de aparitie a mucozitei orale

Riscul de aparitie a mucozitei orale a fost, in mod normal, asociat direct cu modul, intensitatea si calea de administrare a tratamentul cancerului. Terapia combinata (de exemplu, radiatia capului si gatului cu chimioterapie concomitenta) poate creste severitatea mucozitei orale.
Pe termen lung apare reducerea hipofunctiei salivare pe termen lung si xerostomia. Incidenta si severitatea toxicitatii acute a mucoaselor nu au fost, in general, reduse semnificativ prin utilizarea radiatiilor cu tehnologii de ultima generatie (de exemplu, terapie cu arc modulata volumetrica).
In randul factorilor de risc se inscriu si comorbiditatile (de exemplu, malnutritie), care pot contribui la cresterea riscurilor. In plus, pacientii care dezvolta hipofunctie salivara semnificativa clinic (Xerostomia), din cauza medicamentelor antiemetice sau alte medicamente anticolinergice administrate in timpul tratamentului acut de cancer, pot experimenta disconfort crescut din cauza mucozitei orale.

Masuri preventive pentru reducerea complicatiilor orale

Masurile preventive sunt importante in reducerea severitatii complicatiilor orale.

• Trebuiesc eliminate orice surse de traume (de exemplu, margini ascutite si proteze de nepotrivire)
• Evitarea stimulilor durerosi, cum ar fi alimentele calde si bauturi si alimente dure, ascutite, sau picant 
• Inainte de initierea tratamentului este important ca pacientii sa fie informati cu privire la complicatiile orale ce pot aparea;
• Igiena orala efectiva este cruciala - pacientii trebuie sfatuiti sa aiba examene dentare regulate pentru evaluarea conditiei cavitatii orale;
• Pacientii trebuie sa informeze medicul la primele semne si simptome complicatii orale.

Ingrijirea orala de baza pentru mucozita orala indusa de radioterapia la nivelul capului si gatului

Ingrijirea orala este esentiala in prevenirea si reducerea consecintelor nedorite in tratamentul cancerului, iar educarea pacientului cu privire la igiena orala este, prin urmare, foarte importanta.

Sunt de mentionat două strategii-cheie pentru atenuarea leziunilor mucoase orale inainte si în timpul tratamentului:
• Mentinerea suportului nutritional optim pe intreaga perioada a terapiei pentru cancer.
• Dezvoltarea unei rutine zilnice de igiena orala, inclusiv perierea dintilor si a gingiilor de patru ori pe zi, cu o perie moale si clatirea gurii. Folosirea unor solutii specifice pentru tratarea locala a afectiunilor.
 1. Masuri Generale

• Inspectați-va zilnic mucoasa orala.
• Eliminarea surselor de trauma (de exemplu, proteze necorespunzătoare, dantura alterata) in colaborare cu medicul stomatolog.
• Lubrifiati buzele cu vaselina (sterila) / parafina alba (petrolatum), balsam de buze sau crema de buze. Retineti ca vaselina / parafina alba (petrolatum) nu trebuie utilizata timp indelungat pe buze, deoarece aceasta promoveaza deshidratarea celulelor mucoaselor si este ocluziva, ceea ce duce la riscul unei infectii secundare.      
• Consumati cantitati mari de lichide pentru a mentine gura umeda.
  

2. Periajul dintilor si al gingiilor

Utilizati o periuta de dinti moale sau tampon (dupa cum se tolereaza) dupa mese si inainte de a dormi. Periajul cu o periuta de dinti moale reduce riscul de sângerare. In fiecare luna ar trebui sa folositi o periuta de dinti moale.
  • Curatati dentitia si gingiile cu o pasta de dinti care nu contine spuma, care contine fluoruri.
  • Periati dintii de doua ori pe zi (dupa mese si inainte de culcare). Daca folositi o periuta de dinti electrica, utilizeaza tehnicile citate in descrierea produsului.
  • Dupa utilizare, clatiti peria cu apa si depozitati periuta de dinti intr-o ceasca cu capul periei orientate in sus.
  • Daca sunteti obisnuit sa faceti acest lucru, curatati zona dintre dinti o data pe zi. Consultati un igienist / stomatolog cu privire la cel mai adecvat agent de curatare interdentar (ate, scobitori, perii). In cazul in care nu sunteti obisnuiti sa utilizati in mod regulat metode de curatare interdentara, nu incepeti cu acesta in timp ce va aflati pe tratamentul cancerului, deoarece acestea pot rupe bariera epitelica, vizibila prin sangerare gingivala.

3. Clatirea gurii
  • Clatiti gura cu apa de gura fara alcool de fiecare data dupa trezire si de cel putin patru ori pe zi dupa periaj, timp de ~ 1min cu 15 ml apa de gura; gargara; si apoi scuipa. In prima jumatate de ora dupa clatire, evitati sa mancati si sa beti.

4. Ingrijirea protezelor

• Indepartati protezele inainte de a efectua ingrijirea orala. Curatati protezele cu pasta de dinti si clatiti cu apa; curatati gingiile.
• Indepartati cât mai mult posibil protezele dentare pâna când tesuturile cavitatii orale sunt vindecate. Daca sunteti in spital, inmuiati proteza timp de 10 minute intr-o solutie antimicrobiana (de exemplu, clorhexidina 0,2%, daca este disponibila) inainte de a introduce in gura.

5. Evitarea stimulilor durerosi

• Fumatul
• Alcoolul
• Anumite alimente cum ar fi rosiile, citricele, bauturile calde si alimentele picante, fierbinti, crude

Aceasta abordare poate contribui la reducerea si, in mod ideal, la prevenirea si gestionarea complicatiilor orale in chimioterapie si radioterapie - leziuni ale mucoasei orale si a durerii asociate, a compromiterii nutritionale si a efectelor adverse asociate.